El modelo valenciano de atención a enfermos crónicos enfatiza el papel del paciente y de las nuevas tecnologías

El nuevo modelo valenciano de atención a pacientes crónicos es proactivo, se anticipa a las necesidades del paciente y transfiere al propio enfermo el conocimiento y responsabilidad para su autocuidado y la utilización apropiada de recursos.

Así lo ha destacado hoy el conseller de Sanitat, Manuel Cervera, en la Conferencia Nacional de Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas celebrada en Sevilla, organizada por la Sociedad de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), en la que ha participado junto a la consejera de Salud de la Junta de Andalucía, Mª Jesús Montero, y el consejero de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, Rafael Bengoa.

Según Cervera, la atención a pacientes crónicos requiere un cambio organizativo y cultural, basado en un modelo normalizado, protocolizando las actuaciones desde una perspectiva integral, con la coordinación de todos los recursos necesarios.

Para el titular de Sanitat, este nuevo enfoque de la gestión de la enfermedad crónica “enfatiza el papel de los propios enfermos en la gestión de su enfermedad, intentando conseguir períodos de estabilidad más largos, mejorar el control sintomático y de calidad de vida, es decir, reducir el número de descompensaciones, y como consecuencia disminuir la utilización de recursos”.

Experiencias en la Comunitat: enfermera “gestora de casos” en La Fe
En este sentido, Cervera ha explicado que la Comunitat cuenta con algunas experiencias sólidas como es el caso del modelo de gestión de enfermedades crónicas implantado en el departamento de salud La Fe de Valencia, que se basa en la coordinación de las actuaciones de los distintos agentes (el paciente o sus cuidadores, el equipo de Atención Primaria, los servicios de Atención Especializada, la Unidad Médica de Corta Estancia o la Unidad de Hospitalización Domiciliaria) mediante una enfermera “gestora de casos”, que se encarga del seguimiento del paciente, de la resolución de dudas y de la coordinación de todos los recursos asistenciales.

Estas actuaciones dependen del nivel de necesidad de cuidados del paciente y si se encuentra en fase estable o tiene una descompensación. De este modo, se basa en el papel tanto del paciente, al que compete el autocuidado y automonitorización, como del equipo de Atención Primaria, que se encarga de la formación e información del paciente, de la atención domiciliaria y ambulatoria programada y urgente y de la elaboración de un plan de cuidados de forma programada con la Unidad de Hospitalización Domiciliaria. Por su parte, los servicios especializados entran en juego en las descompensaciones y agravamientos.

En concreto, la enfermera gestora de casos se encarga del seguimiento telefónico diario de los pacientes, cumplimentando la hoja de seguimiento con la información proporcionada por el paciente, al que se le suministra un kit con dispositivos para la toma de constantes y su transmisión vía teléfono móvil o por Internet.

Esta solución tecnológica permite monitorizar regularmente a los pacientes, analizar la información recibida y determinar cuándo alcanza un nivel crítico, y también ofrece información específica y personalizada sobre su enfermedad y sus cuidadores.

Disminución de más del 70% de los ingresos y las estancias

Los resultados de las experiencias piloto realizadas desde 2008 en el departamento de salud La Fe son concluyentes: se ha conseguido un mejor control sintomático, una mejor calidad de vida y una disminución del consumo de recursos por descompensaciones de más del 70% de ingresos y estancias en un grupo de pacientes crónicos con insuficiencia cardíaca avanzada.

Asimismo, otro grupo de pacientes paliativos con neoplasia sólida o hematológica activa, recibió una llamada semanal por parte de la enfermera gestora y una visita quincenal en el domicilio. En este caso, además de un adecuado control de síntomas, y un alto grado de satisfacción por parte de los cuidadores, se obtuvo una muerte digna en el domicilio en el 73% de los casos, y sólo se derivaron menos de un 5% al hospital por mal control sintomático o desbordamiento familiar.

Ambos grupos de pacientes fueron seleccionados de entre los más graves, no llegaba al 0,5% de la población asignada y sin embargo consumía el 14% de los ingresos y casi el 40% de las estancias, ocupando 110 camas diarias.

Enfermeras de “enlace” y de “gestión comunitaria” en Alicante y Castellón

Por su parte, la experiencia desarrollada en los departamentos de salud del General de Alicante y de Castellón consiste en la creación de la figura de la “enfermera de gestión comunitaria” en el Equipo de Atención Primaria y la “enfermera de enlace” en el hospital.

Con ellas se pretende conseguir la identificación y control de pacientes complejos, la actuación integrada de los agentes domiciliarios, la continuidad de la atención en la transición del hospital al domicilio, la gestión personalizada de los casos complejos y el apoyo a los cuidadores.

Se han incluido 2.200 pacientes en el programa de Atención domiciliaria y otros 1.200 en el de gestión de casos, con unos resultados muy satisfactorios en términos de reducción de consumo de recursos y bastante coincidentes con la experiencia de La Fe, evidenciando una disminución de ingresos y de visitas a urgencia superior al 75%.

Claves del nuevo modelo de atención proactivo

Cervera ha destacado que entre las claves de este nuevo modelo de atención proactivo está la identificación y valoración de la población para determinar el nivel de cuidados que requiere, el cambio organizativo, que supone la coordinación de todos los recursos asistenciales implicados; la normalización de actuaciones, con la elaboración de guías y protocolos específicos de las enfermedades crónicas más prevalentes.

Otras claves del nuevo modelo serían un paciente responsable, al que habría que formar en su enfermedad crónica específica, el soporte de las TIC, a través de la teleasistencia y la telemonitorización, con objeto de garantizar la continuidad de la información y su disponibilidad, así como un proceso de atención más eficiente; y una evaluación continua, alineando recursos e incentivos.